看護記録（かんごきろく）

看護師が行った観察、判断、ケア、患者の反応などを記録したもので、医療法や診療報酬の要件で作成と保存が義務づけられています。医師や他職種との情報共有、ケアの継続性の確保、看護の質の評価に使われるほか、医療事故や訴訟の際には法的な証拠にもなるため、事実を正確に、客観的に、遅滞なく書くことが原則です。記録の形式には経時記録、SOAP形式、フォーカスチャーティングなどがあり、施設によって異なります。電子カルテの普及で入力方法は変わりましたが、記録に時間を取られて残業が増える職場も少なくありません。転職の際は、記録の形式と電子カルテの種類、記録に要する時間の実態、テンプレートの整備状況を確認しておくと、業務量を見通せます。